История болезни: мочекаменная болезнь. Урологическое отделение

При обращении за стационарной помощью, на каждого пациента заводится специальная карта – история заболевания, в которую вносятся ключевые моменты обследования и лечения. История болезни для мочекаменной болезни может выглядеть следующим образом.

Личные данные

Имя: Сергей
Возраст: 32 года
Адрес: город Воронеж
Профессия: программист
Дата и время поступления в стационар: 10 00
Диагноз при поступлении: Мочекаменная патология. Почечная колика справа.
Сопутствующие патологии: хронический гастрит, стадия ремиссии.

Наши читатели рекомендуют

Spot Cleaner — это специальный аппарат для вакуумной чистки кожи лица в домашних условиях. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Читать подробнее...

Жалобы при поступлении

Жалобы на приступообразную боль в пояснице, преимущественно с правой стороны, отдающую в подвздошную область. На пике боль сильная острая, между приступами – ноющая. Отмечается головная боль, тошнота, жажда. Диурез не учащен, моча измененного розового цвета.

Анамнез

История болезни по урологии обязательно должна содержать опрос пациента об образе жизни, наследственности, предыдущих обращениях.

Родился в полной семье, развивался в соответствии с возрастом. Проведение операций и гемотрансфузий отрицает. В возрасте 14 лет, в результате падения, произошла тупая травма живота с образованием гематомы. Аллергических реакций не зафиксировано.
Начало заболевания связывает с подъемом тяжести, после чего появились частые дискомфортные мочеиспускания. Через два дня, на рабочем месте, почувствовал внезапную боль в пояснице справа. Отпросился домой, где произошло 3 эпизода рвоты. После обращения в поликлинику, госпитализирован в отделение «урология».

Объективный осмотр

Температура в норме. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание не затруднено. ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 130/85мм рт. ст. Живот мягкий, болезненность по ходу мочеточника справа. Почки не прощупываются, асимметрии нет, опущения нет. Тест Пастернацкого слабоположительный. Предварительный диагноз: почечнокаменная патология.

Лабораторные данные и дополнительная диагностика

Общее исследование мочи и крови пациенту проводят сразу при поступлении в стационар. История болезни: мочекаменная болезнь в лабораторных показателях:

1. Анализ мочи: желтая; прозрачная; pH слабокислая; уд. вес – 1010; белок – 0,2; лейкоциты – 2 – 3; эпителий – 1 – 2; эритроциты – 15 – 20.
2. Анализ крови: Hb – 125; эритроциты – 4,5* 1012 г/л; лейкоциты – 10,5*109 г/л; СОЭ – 10 мм/ч; креатинин – 110 ммоль/л; мочевина – 4,7 ммоль/л.

R-графия: затемнения не обнаружено. УЗИ:

• Правая почка: размер и форма в норме, контур четкий. ЧЛС расширена. Паренхима без изменений.
• Левая почка: контур ровный, ЧЛС не расширена. Паренхима без изменений.
  Заключение: уростаз в правой почке.

План лечения

В истории болезни при мочекаменной болезни обязательно указывается план лечебных мероприятий и рекомендации.

1. Лечебная диета – стол 10.
2. Питье не менее 2 литров в день.
3. Спазмолитики в/м.
4. Обезболивающие препараты при необходимости в/м.
5. Антибиотики перорально.
6. Растительные уросептики перорально.

В истории болезни по терапии, мочекаменная болезнь занимает 30% – 35% урологических пациентов. Основная задача при экстренной госпитализации – снятие приступа почечной колики. В дальнейшем, уролитиаз лечится, опираясь на диагностические данные и индивидуальные особенности пациента.